Profissionais que gerenciam hospitais, clínicas e laboratórios precisam compreender o conceito das glosas hospitalares para evitar dores de cabeça. A glosa é uma questão complexa que pode causar retrabalho e prejuízos financeiros significativos para essas instituições. Para garantir que seu negócio não seja afetado, confira com a MyCareforce um conteúdo completo sobre o assunto e dicas práticas de prevenção.

O que é uma glosa?

Em poucas palavras, glosas são cobranças não recebidas ou negadas em organizações de saúde devido a problemas de comunicação com os convênios. Em resumo, é quando a seguradora não paga certos itens listados na conta hospitalar de um paciente devido a questões técnicas ou administrativas.

Essas falhas geralmente ocorrem em dois momentos:

• Durante o agendamento e atendimento do paciente, onde informações incorretas podem ser transmitidas.
• Durante a análise dos procedimentos, medicamentos e outros itens relacionados ao tratamento do paciente na instituição.

Neste último momento, se um item é considerado desnecessário pelo auditor, o pagamento pode ser negado.

Quais os tipos de glosas hospitalares?

Existem três tipos principais :

• Glosa administrativa: relacionada a erros ou falta de preenchimento em guias de autorização. Geralmente, são resolvidas corrigindo e reenviando os documentos.
• Glosa técnica: quando os procedimentos médicos são questionados, exigindo avaliação de um auditor técnico.
• Glosas lineares: quando a operadora dá justificativas pouco comuns ou que não correspondem à realidade, às vezes codificadas como "outros".

Na maioria dos casos, esses problemas poderiam ser evitados com mais atenção aos detalhes, como no cadastro do paciente. Um simples erro de digitação pode desencadear uma negativa.

Como funciona a glosa?

Na prática, isso significa que quando um paciente é atendido em um hospital e a conta é enviada para o convênio ou operadora de saúde, pode ocorrer de certos itens não serem pagos. Isso pode acontecer por uma variedade de motivos, como erros no preenchimento das guias de autorização, contestação de procedimentos médicos realizados ou discordância sobre os valores cobrados.

Quando ocorre uma glosa, o hospital precisa revisar a conta, identificar o motivo e, se necessário, corrigir as informações ou fornecer documentação adicional para contestar a decisão da operadora de saúde, como explicaremos a seguir!

O que é recurso de glosa hospitalar?

Em suma, o recurso de glosa hospitalar é uma medida tomada pelo hospital para contestar uma cobrança não recebida ou negada pela operadora de saúde. Nesse caso, o hospital, clínica ou laboratório prestador do serviço revisa a conta, identifica o motivo da negação do pagamento e reúne documentação adicional para contestar a decisão e reivindicar o pagamento.

Essa documentação pode incluir informações clínicas adicionais, registros de procedimentos realizados, justificativas para os valores cobrados e qualquer outra evidência que apoie a validade da cobrança. O objetivo do recurso de glosa é apresentar argumentos convincentes para convencer a operadora de saúde a reavaliar sua decisão e efetuar o pagamento pelo serviço prestado.

Por isso, é importante que o hospital mantenha registros detalhados e organizados de todas as interações com as operadoras de saúde e dos recursos de glosa apresentados, para garantir uma comunicação clara e eficaz e maximizar as chances de sucesso na contestação.

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O que normalmente causa glosas?

As glosas podem ocorrer por diversos motivos, mas alguns dos principais são:

• Erros de preenchimento: preenchimento incorreto ou incompleto de guias de autorização e outros documentos relacionados ao faturamento, levando a informações inconsistentes ou imprecisas.
• Procedimentos não autorizados: realização de procedimentos médicos ou administração de medicamentos que não foram previamente autorizados pela operadora de saúde, resultando em negação de pagamento.
• Falhas na comunicação: comunicação inadequada entre o hospital e a operadora de saúde, resultando em falta de informações necessárias para a análise e processamento da conta hospitalar.
• Cobranças indevidas: cobrança por serviços ou itens não realizados ou não cobertos pelo plano de saúde do paciente, levando à negação de pagamento pela operadora de saúde.
• Documentação clínica insuficiente: falta de documentação clínica adequada para respaldar os procedimentos e serviços realizados, tornando difícil para a operadora de saúde verificar a necessidade e a adequação dos serviços cobrados.
• Inconsistências nos registros: discrepâncias ou inconsistências nos registros clínicos e administrativos, levando a questionamentos sobre a veracidade e a precisão das informações apresentadas na conta hospitalar.

Como evitar glosas na sua unidade de saúde

Bom, agora você entendeu o significado de glosa, seu impacto negativo e quais principais motivos de glosas hospitalares, vamos às dicas que podem ajudar a minimizar esse problema:

• Capacite a equipe: ofereça treinamento regular para garantir que a equipe esteja familiarizada com os processos de faturamento e preenchimento correto das guias de autorização.
• Documente com precisão: mantenha registros clínicos detalhados e precisos para respaldar todos os procedimentos e serviços realizados.
• Comunique-se efetivamente: estabeleça uma comunicação clara e eficaz com as operadoras de saúde, fornecendo informações adicionais quando necessário e respondendo prontamente a quaisquer solicitações de esclarecimento.
• Verifique as informações: faça uma revisão minuciosa das guias de autorização antes de enviá-las para as operadoras de saúde, garantindo que estejam preenchidas corretamente e que todos os detalhes estejam completos.
• Atente-se aos prazos: cumpra os prazos estabelecidos pelas operadoras de saúde para envio de documentação e resolução de pendências, evitando atrasos que possam resultar em glosas.

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